Глава 5. Общая методология.

Показания к проведению КРИТ

На сегодняшний день КРИТ применяется для диагностики причин снижения толерантности к физической нагрузке каку здоровых для оценки уровня тренированности и назначения нагрузок, так и при многих заболеваниях.

В российских клинических рекомендациях показания к проведению КРИТ представлены в следующей редакции (Таблица 2):

                

Таблица 2. Показания к выполнению КРЫТ в российских клинических рекомендациях
Заболевание/состояния/клинические рекомендации	Уровень убедительности рекомендаций(УУР)  Уровень достоверности доказательств (УДД)
Рекомендуется у пациентов с ХСН для оптимизации дозирования физических тренировок	ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)
При тяжелой ХСН для определения показаний к трансплантации сердца, ресинхронизирующей терапии	EOK IC (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется у пациентов с ХСН для выявления причины необъяснимой одышки и/или непереносимости физических нагрузок	ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)
Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации. 2024. Российское кардиологическое общество
Рекомендуется проведение эргоспирометрии всем пациентам с ЛГ для оценки физической работоспособности в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 6-12 мес.	ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)
Выполнение эргоспирометрии возможно рассмотреть каждые 6-12 мео. у стабильных пациентов ЛГ или при клиническом ухудшении	ЕОК IIbС (УУР С, УДД 5)
Определение показаний ктрансплантации сердца. Клинические рекомендации. 2023. Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество»
Рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях. 2023. Российское кардиологическое общество
Наиболее оптимальным методом оценки функ ционального состояния является проведение кардиореспираторного нагрузочного теста	IIаВ

Общие принципы подготовки и проведения КРИТ. При проведении проб с нагрузкой важно обеспечить безопасность пациента. Даже при самом тщательном выполнении всех требований возможно развитие осложнений, в т. ч. и серьезных. Наибольшую тревогу представляет опасность провоцирования тяжелой коронарной недостаточности. В то же время приступ стенокардии, купируемый нитроглицерином или проходящий после прекращения нагрузки, не считается осложнением пробы. Условия для выполнения КРИТ та кие же, как для других функциональных нагрузочных проб. Проводить нагрузочные пробы разрешается врачам, в совершенстве знающим электрокардиографию и порядок выполнения реанимационных мероприятий. Тестирование можно выполнять только втом случае, если существует полная гарантия возможности оказания срочной реанимационной помощи. Помещение, в котором проводится проба, должно быть оснащено дефибриллятором. Правильный отбор пациентов, соблюдение показаний и противопоказаний к проведению КРИТ, регистрацию 12-канальной ЭКГ, соблюдение методики выполнения тестирования в значительной мере гарантируют безопасность и эффективность проб с физической нагрузкой. В обязательном порядке необходимо получить у пациента добровольное согласие на основе полной информации об исследовании в письменном виде.

Противопоказания к выполнению КРЫТ:Абсолютные:

• Активный миокардит, эндокардит, перикардит

• Бронхиальная астма в фазе обострения

• Респираторная недостаточность

• Критический стеноз аортального клапана

• Неконтролируемые аритмии

• Нестабильная стенокардия

• Острая стадия инфаркта миокарда

• Острые инфекционные заболевания

• Отек легких

• Расслаивающая аневризма аорты

• Сердечная недостаточность в терминальной стадии

• Синкопальные состояния

• Тромбоз вен нижних конечностей

• Тромбоэмболия легочной артерии

Относительные (не учитываются в случаях превалирования предполагаемой пользы от выполнения КРИТ над его риском):

• Атриовентрикулярная блокада II-III степеней

• Высокая неконтролируемая артериальная гипертензия (в покое систолическое АД — 200 мм рт. ст. и более, диастолическое — АД 120 мм рт. ст. и более)

• Гипертрофическая кардиомиопатия

• Ортопедическая патология

• Осложненная беременность

• Патология клапанного аппарата

• Поздние сроки беременности

• Стеноз ствола левой коронарной артерии

• Электролитные нарушения

Показания к прекращению тестирования:

• Боль в груди, свидетельствующая об ишемии

• Ишемические изменения ЭКГ

• Комплексные нарушения ритма

• Возникновение атриовентрикулярной блокады II-III степеней

• Понижение систолического давления на 20 мм рт. ст. от самого высокого значения во время теста

• Гипертензия (250 мм рт. ст. — систолическое АД; 120 мм рт. ст. — диастолическое АД)

• Тяжелая десатурация: SaO₂ — 80%, если это сопровождается симптомами и признаками тяжелой гипоксемии

• Внезапная бледность

• Потеря координации

• Головокружение

• Признаки дыхательной недостаточности

Оборудование для кардиореспираторного нагрузочного тестирования

Материально-техническое обеспечение выполнения КРИТ включает:

• Аппаратуру для эргоспирометри-ческих исследований и эргометр с одновременной записью ЭКГ:

  • тредмил (беговая дорожка)

  • велоэргометр

• Аппаратуру для проведения КРИТ

  • стационарную

  • мобильную

Стационарные аппараты используются для проведения тестирования в специально оборудованном кабинете, позволяют регистрировать и одновременно оценивать в режиме реального времени гемодинамические и дыхательные параметры КРИТ.

Мобильные аппараты позволяют провести регистрацию параметров вне кабинета, расширяя возможности регистрации данных во время реальных спортивных нагрузок, сучетом влияния привычного паттерна движения, условий окружающей среды, однако при этом часть параметров (зависит от комплектации оборудования) не можетбыть оценена в режиме реального времени, т.к. без постоянной связи с компьютером возможна лишь непрерывная запись параметров для их последующей оценки.

Маска или мундштук

Отбор дыхательных газов для определения параметров вентиляции можно производить с помощью лице вой маски или мундштука.

Чаще всего для проведения тестирования используется маска, помещаемая герметично на лицо и прочно закрепляемая. Лицевая маска дает пациенту глотать во время тестирования, чего не позволяет мундштук, однако у некоторых она может вызвать дискомфорт, связанный с субъективным ощущением нехватки воздуха. Таким образом, у пациента должен быть выбор варианта лицевой маски или мундштука.

Эргометры

Для создания нагрузки при проведении КРИТ можно использовать различные эргометры: велоэргометр, беговую дорожку, ручные эргометры.

Беговая дорожка позволяет осуществлять прирост мощности нагрузки посредством комбинации увеличения скорости движения и увеличения угла наклона дорожки. Тестирование на тредмиле имеет несколько преимуществ перед велоэргометрией. Для большинства людей ходьба по тредмилу является более привычной формой ФН; также ходьба и бегтребует вовлечения большего числа мышц, что приводит к более выраженной активации органов и систем,вовлеченных в ответ на ФН. Вследствие этого максимальное потребление кислорода на 10-20% выше при выполнении КРИТ на беговой дорожке, чем на велоэргометре (Таблица 3). Основной недостаток беговой дорожки заключается в трудности точного подсчета мощности выполняемой нагрузки.

Велоэргометрия требует сотрудничества испытуемого в поддержании скорости вращения педалей на должном уровне, обычно = 60 об/мин, хотя современные эргометры с электронным тормозом поддерживают скорость вращения педалей на желаемом уровне. Велоэргометр предпочтительней у пациентов с нарушением походки или равновесия, при ожирении, ортопедических нарушениях, одновременном эхокардиографическом исследовании. Велоэргометр требует меньше пространства для проведения исследования, его себестоимость ниже, при использовании наблюдается меньше артефактов при записи ЭКГ (Таблица 3).

Выбор эргометра определяется индивидуально для каждого исследуемого. Сравнительные характеристики использования тредмила и велоэргометра приведены в Таблице 3.

Таблица 3. Сравни тельные характеристики беговой дорожки и велоэргометра при проведении кардиореспираторного нагрузочного тестирования
Эргометр. Свойство	Беговая дорожка	Велоэргометр
Более высокие показатели VO2peak	+
Возможность количественной оценки мощности работы		+
Более высокое качество регистрируемой ЭКГ		+
Более привычная ФН	+
​Более низкая вероятность падений​	+ При использовании дополнительного поддерживающего оборудования	+
Возможность одновременной регистрации ЭХО-КГ		+
Более низкий уровень шума		+
Более низкая стоимость		+

Примечание: ФН —физическая нагрузка, ЭКГ—электрокардиограмма, ЭХОКГ —эхокардиография, УО_2Пик. peak —объем кислорода, поглощенного на пике ФН

Калибровка систем газообмена. Современные системы КРИТ содержат флоуметр — высокочувствительные датчики О₂ и СО₂, которые позволяют проводить измерение вентиляции и оценку газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, рассчитать потребление кислорода и выделение углекислого газа в состоянии покоя, в процессе ФН и в период восстановления в режиме breath-by-breath или в смесительной камере mixing chamber.

Все системы КРИТ следует калибровать непосредственно перед каждым тестированием, что включает калибровку воздушного потока, объемов и анализаторов О₂ и СО₂. Сегодня почти все имеющиеся в продаже системы имеют программы калибровки, управляемые микропроцессором. Поскольку условия окружающей среды влияют на концентрацию О₂ во вдыхаемом воздухе, следует принимать во внимание температуру, атмосферное давление и влажность. Многие современные системы КРИТ автоматически определяют эти данные и рассчитывают концентрацию вдыхаемого О₂. Если данная функция недоступна, атмосферные условия должны быть измерены внешним устройством и введены в систему КРИТ. Это следует выполнять перед каждой калибровкой системы. Копия отчета о калибровке должна быть распечатана перед каждым испытанием и приложена к заключению КРИТ. Корректная интерпретация результатовтестирования возможна только при наличии соответствующих калибровочных значений. Тестирование не следует проводить, если система не откалибрована.

Методика выполнения кардиореспираторного нагрузочного тестирования. КРИТ должен проводиться хорошо обученным специалистом, сертифицированным в области, обладающим знанием физиологических процессов, происходящих при физической нагрузке внормеипри патологии. Тестирование выполняется в стандартных условиях: при комфортной температуре воздуха от 17 до 22 °C в освещенной тихой комнате. За 2 ч до исследования пациенту рекомендуется не курить, исключить употребление крепкого чая и кофе. Перед процедурой в течение 15 мин пациент находится в состоянии покоя. До начала теста пациенту проводят спирометрию для оценки жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), дыхательного объема—данных, необходимых для оценки дыхательного резерва во время выполнения КРИТ и определения вклада респираторной системы в снижение толерантности к физической нагрузке.

Далее пациенту, одетому в удобную одежду и обувь, накладывают электроды для снятия ЭКГ в 12 отведениях, манжету для измерения АД, устанавливается датчик пульсоксиметра на палец или ушную раковину, надевается лицевая маска, к которой присоединяется датчик потока, имеющий связь с газоанализатором.

В течение теста непрерывно регистрируется 12-канальная ЭКГ, АД измеряется каждые 2 мин. В режиме анализа дыхательного цикла breath by breath с автоматическим усреднением данных за 10-45 силиспомощью смесительной камеры регистрируется показатели газообмена. Физическая нагрузка продолжается либо до достижения критериев максимальной или субмаксимальной мощности ФН, либо до возникновения лимитирующих симптомов, ограничивающих дальнейшее выполнение ФН.

Газоанализатор оценивает фракции кислорода и углекислого газа, ДО, частоту дыхания (ЧД) рассчитывает VO₂ и VCO₂, VE. Образцы газов обычно измеряются каждые 15 с (от 10 до 45 с), данные выводятся в реальном времени в графическом формате.

Протоколы с физической нагрузкой. Существуеттри основных вида нагрузочных протоколов: а) протоколы со ступенчато-возрастающей мощностью нагрузки, где продолжительность ступени составляет более 1 мин; б) протоколы с постепенно возрастающей мощностью физической нагрузки, где продолжительность ступени составляет менее 1 мин — ramp-protocol; в) протоколы с нагрузкой постоянной мощности (Рисунок 18).

Примечание: а) нагрузочный протокол со ступенчато возрастающей мощностью и продолжительностью ступени более 1 мин, б) нагрузочный протокол с постепенно возрастающей мощностью нагрузки— ramp-protocol, и продолжительностью ступени менее 1 мин, в) протокол с нагрузкой постоянной мощности

Ramp-protocol генерирует практически незаметный прирост скорости и угла наклона беговой дорожки тредмила каждые 15-60 с, поэтому использование данных протоколов оправданно у тяжелых, ослабленных больных. Ступенчатые протоколы широко применяют в спортивной медицине. Протоколы с увеличением мощности нагрузки (ступенчатый и ramp) наиболее часто используются в клинической диагностической практике, протоколы с постоянной мощностью чаще находят применение в научно-исследовательских работах.

Оценка субмаксимальности и максимальности физического усилия исследуемого.

КРИТ помогает докторам принимать судьбоносные решения в тактике ведения больных. Следовательно, результаты КРИТ должны быть достоверными.

Для обеспечения достоверности показателей КРИТ необходимо соблюдать критерии субмаксимальности или максимальности усилий. Если в ходе тестирования исследуемый не достиг максимального или субмаксимального усилия, такой тест считается недостоверным, его необходимо повторить.

Критерии субмаксимальности или максимальности усилий хорошо визуализируются на графиках КРИТ.

Признаки максимальности физического усилия:

• Достижение максимального предсказуемого значения VO₂ или «плато», т.е. VO_2max/MaKC (Рисунок 19).

• Достижение максимальной предсказуемой нагрузки (Вт).

• Достижение максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС_маКс) (уд/мин).

• Достижение предсказуемой максимальной вентиляции (VE_max).

• Дыхательный коэффициент (RER) > 1,15-1,20 — значительный стресс всего организма, вызванный физической нагрузкой.

• Субъективные ощущения пациента по шкале Борга 18/20 баллов по 20-балльной шкале.

Признаки субмаксимальности физического усилия;

• Достижение точки респираторной компенсации или вентиляторного порога 2 (TPK, ВТ2, VT2) (Рисунок20).

• Достижение 85%-ной максимальной предсказуемой нагрузки (Вт).

• Достижение 85%-ной максимальной частоты сердечных сокращений, ЧСС_маКс (уд/мин) = 220 — возраст.

• Дыхательный коэффициент (RER) >1,10 — показатель субмаксимальных усилий здорового человека.

• Достижение RER у пациентов с различной патологией >1,00 (Рисунок 21).

К критериям прекращения выполнения КРИТ относят:

• Отказ пациента продолжать нагрузку; снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. и более от исходного уровня, несмотря на увеличение нагрузки, в сочетании сдругими признаками ишемии.

• Усиливающаяся ангинозная боль средней и выраженной интенсивности.

• Нарастающие неврологические симптомы (нарушение координации, головокружение, пресинкопальные состояния).

• Признаки периферической гипоперфузии (бледность кожных покровов, цианоз).

• Техническиетрудности мониторирования ЭКГ и систолического АД.

• Устойчивая желудочковая тахикардия.

• Ишемические изменения на ЭКГ.

• Политопная желудочковая экстрасистолия.

• Суправентрикулярные тахикардии.

• Атриовентрикулярные блокады и брадиаритмии.

• Выраженная усталость и выраженная одышка.

• Повышение систолического АД более 250 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 115 мм рт. ст.

• Десатурация SaO₂ < 80%, сопровождающаяся симптомами гипоксии.

Возможные осложнения при выполнении КРИТ и способы их устранения:

• Возникновение ишемии миокарда. Способ устранения — немедленное прекращение пробы, прием нитрогл и церина в дозе 0,0005гподязык.

• Нарушения ритма и проводимости. Способ устранения — немедленное прекращение пробы, непрерывная регистрация ЭКГ втечениеЗО мин, при необходимости— назначение нитровазодилататоров или антиаритмических препаратов.

• Подъем или падение артериального давления. Способ устранения — немедленное прекращение пробы, контроль АД и непрерывная регистрация ЭКГ, наблюдение за пациентом в течение 30 мин, при необходимости — назначение ингибиторов ангиотезинпревращающего фермента.

• Синкопальные и пресинкопальные состояния. Способ устранения — немедленное прекращение пробы, непрерывная регистрация ЭКГ, контроль АД, наблюдение за пациентом в течение 30 мин.

• Усиление проявлений сердечной или респираторной недостаточности. Способ устранения — немедленное прекращение пробы, непрерывная регистрация ЭКГ, наблюдение за пациентом в течение 30 мин, при необходимости — назначение нитровазодилататоров или антиаритмических препаратов.

• Одышка и усталость, соответствующая 8-10 баллам по шкале Борга. Способ устранения — прекращение проведения пробы.

Чтобы избежать развития данных осложнений, необходимо соблюдать правила выполнения КРИТ и не допускать к тестированию больных с противопоказаниями к физической нагрузке. Если, несмотря на эти меры, осложнение все-таки возникло, необходимо немедленно остановить тестирование и оказать больному медицинскую помощь. Анализ и интерпретация результатов КРИТ требуют базовых знаний в области физиологии ФН (часть 1, главы 1-4).