Глава 10. Обследование больных ожирением

При выполнении КРИТ у больных ожирением VO₂ может быть снижен в пересчете на килограмм фактической массы тела или нормальным в пересчете на килограмм безжировой массы тела. В состоянии покоя VO₂ у пациентов с ожирением существенно не отличается по сравнению с пациентами с нормальной массой тела.

Улице ум ере иным ожирением, несмотря на снижение работоспособности, частота сердечных сокращений, артериальное давление обычно в норме, что отражает «эффекттренировки» — выполнение повседневной деятельности «с утяжелением» большей массой тела.

Метаболические потребности при ожирении повышены, т.е. возрастание потребления кислорода прямо пропорционально увеличению нагрузки, но при этом наклон кривой отношения потребления кислорода к мощности нагрузки остается в пределах нормы. Другими словами, отношение потребления кислорода к мощности ФН повышено, что отражается в увеличении показателя AVO₂/AWr.

В действительности потребление кислорода в покое улице нормальной массой тела и у лиц с ожирением на фоне относительно невысокого уровня метаболизма жировой ткани значительно не различается. При выполнении нагрузки на начальном этапе происходит чрезмерное увеличение потребления кислорода. Высокая метаболическая потребность связана с высокими энергетическими затратами на движения «с утяжелением» повышенной массой тела. В среднем, пациенты с ожирением не могут достичьтакихже показателей мощности работы, как пациенты с нормальной массой тела. У пациентов с ожирением II степени при сниженной работоспособности показатели пикового потребления кислорода, кислородного пульса при пиковой нагрузке обычно остаются в пределах нормы.

Увеличение ЧСС при субмаксимальной мощности нагрузки приводит ктому, что резерв ЧССулицс ожирением отсутствует или очень мал.

В результате повышенных метаболических потребностей у лиц с ожирением VE при заданной мощности ФН выше. У многих больных регистрируют снижение вентиляции вследствие малого объема легких и невозможности увеличить его в достаточной степени, что связано с ограничением экскурсии диафрагмы и может приводить к снижению ОФВ1. Был даже описан синдром «псевдоастмы» у пациентов с ожирением.

Отношение максимальной V, достигнутой при нагрузочной пробе, и максимальной произвольной вентиляции обычно остается в пределах нормы, но может быть и повышено при крайней степени ожирения.

Дыхание во время физической нагрузки при ожирении характеризуется увеличением его частоты и снижением ДО (VT) по сравнению с лица ми с норм альной массой тела. МВЛ увеличивается, в основном, за счет ЧД на протяжении всей ФН.

Лицам с избыточной массой тела, ИМТ более 30, \7О_2ПИк необходимо пересчитывать на тощую массу тела. При этом значение \7О_2ПИк < 19 мл/мин/кг тощей массы тела является более мощным диагностическим и прогностическим маркером, чем УО_2Пик общей массы тела.

Синдром ожирения-гиповентиляции — это состояние дневной гиперкапнии и гипоксемии: РаСО₂ >45 мм рт. ст., РаО₂ < 70 мм рт. ст.) у пациентов с ожирением и дыхательными расстройствами во время сна. Одной из основных жалоб при этом является одышка при физической нагрузке. Патогенез указанного синдрома связан с нарушением дыхательной функции при ожирении. Накопление жировой ткани приводит к снижению вентиляционной способности легких каку взрослых, так и детей.

Что анализируем: Увеличение ИМТ, как правило, ассоциируется со снижением объема форсированного выдоха за первую секунду, форсированной жизненной емкости легких, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и объема резервного выдоха. Снижение вентиляционной способности легких, связанное с ожирением, как правило, неярко выражено и возникает вследствие механического воздействия жировой массы на диафрагму и стенки грудной клетки, что препятствует экскурсии диафрагмы и грудной клетки.

Клинически значимое снижение вентиляционной способности — ЖЕЛ < 85% от должной, как правило, наблюдается у пациентов с морбидным ожирением. При ожирении также может снижаться сила дыхательных мышц, что приводит к уменьшению максимального давления вдоха.

Обструктивное апноэ сна (ОАО) часто диагностируюту больных ожирением. При умеренной и тяжелой степени ожирения на фоне ОАО наблюдают снижение УО_2Пик, содержания лактата крови на пике ФН, повышение VD/VT, VE/VCO₂, VE/VO₂.

Расчет режима физических тренировок больным ожирением. Для лечения и профилактики ожирения наиболее целесообразно применять аэробные физические нагрузки. Тренировки с отягощениями не способствуют уменьшению массы тела, но могут увеличить безжировую массу тела. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения 2024 г. предписывают назначать больным ожирением ходьбу, бег, бег трусцой, езду на велосипеде, плавание, аэробику, танцы. Также сказано, что «самым простым и доступным видом физической нагрузки является ходьба — не менее 8000 шагов в сутки».

Ходьба практически не имеет противопоказаний, не требует дорогого оборудования, специально обустроенных пло-щадокдля занятий, ее можно выполнять в городских условиях и на природе. Тем не менее, в клинических рекомендациях не указано, с какой интенсивностью и продолжительностью необходимо выполнять те или иные физические нагрузки.

В настоящий момент остается открытым вопрос, с какой интенсивностью необходимо тренировать пациентов с ожирением. Вместе стем именно интенсивность и продолжительностьтренировок являются ключевыми факторами в обеспечении безопасности и эффективности физической реабилитации. С целью соблюдения данных важнейших принципов ФР следует персонализированно подбирать интенсивность, продолжительность и частоту выполнения упражнений каждому больному.

Существует способ расчета интенсивности аэробныхтренировок при помощи определения лактатного порога в ходе кардиореспираторного тестирования. Данный метод является оптимальным для больных с ожирением, т.к. при ФН интенсивностью на уровне лактатного порога энергообразование происходит преимущественно на фоне расщепления жиров (Рисунок 45), что подтверждено результатами клинического исследования (Рисунок46).

Выполнение низкоинтенсивных ФН в течение 6 мес. приводит к увеличению продолжительности периода преимущественного расщепления жиров в процессе ФТ в пять раз (Рисунок 46).

Данный факт свидетельствует, что с помощью тренировок с интенсивностью 25-30% от VО_2пик возможно увеличение периодов дневной физической активности, в процессе которых пациент с ожирением использует преимущественно жиры, что, вероятно, способствует уменьшению ИМТ и объема талии.

Таким образом, КРИТ является уникальным инструментом для назначения больным ожирением персонализированных физических тренировок.

Выполнение КРИТ у больных ожирением необходимо для оценки ТФН (УО₂лп, VO_2ТРК, VO_2пик), прогноза жизни (УО_2пик, УЕ/УСО_2пик, oxygen uptake efficiency slope (OUES), индекса гемодинамической мощности (иГМ), раннего выявления сопутствующей патологии дыхательной системы (ДО, ЖЕЛ, ОФВ₁, ИТ, МПВ, ДР, VD/VT, РЕТСО₂, РЕСО₂, AVE/VCO₂), для раннего выявления ишемии миокарда и других сопутствующих заболеваний ССС (ΔVO₂, VO₂/HR, ΔVO₂/ΔW), расчета персонализированного режима тренировок (VO_2лп, VO_2ТРК, УО_2пик), оценки эффективности терапии (УО₂лп, VO₂трк, УО_2пик, VE/VCO_2пик, OUES, иГМ, ОФВ1, ИТ, ДРпик, VD/VT, РЕСО₂, ΔVO₂/ΔW).