Глава 13. Обследование пациентов с заболеваниями легких

Легочная гипертензия

ЛГ вызывает множество осложнений, приводящих к нарушению функции правого желудочка, сердечной недостаточности, нарушению легочного газообмена, непереносимости физической нагрузки и одышке.

Выполнение КРИТ у таких пациентов позволяет диагностировать причины нарушения ТФН, оценивать эффективность лечения и прогноз жизни. Исследование 700 человек с хронической одышкой с применением КРИТ выявило ЛГ при физической нагрузке у 296 (41%), а ЛГ в покое—у 146 (20%), однако только у 2% участников легочная гипертензия была диагностирована ранее. Продемонстрирована связь ЛГ с ухудшением функциональной способности и нарушением сократительного резерва правого желудочка.

Основным преимуществом КРИТ является неинвазивная объективизация функционального статуса и резервных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем сточки зрения доставки и утилизации кислорода. Степень снижения резервных возможностей и, соответственно, ухудшение доставки кислорода в мышцы, приводящее к снижению переносимости физической нагрузки, служит объективным критерием тяжести и прогноза ЛГ.

VCO₂ (Рисунок 53), VD/VT, снижение РЕТСО₂ (Рисунок 54), РЕТО₂. У больных с первичной легочной артериальной гипертензией VO_2peak значительно коррелирует со средним давлением в легочной артерии. Значение дыхательного резерва на пике ФН (ДР_пик) составляет менее 20%.

У пациентов с первичной легочной артериальной гипертензией VO_2peak значительно коррелирует со средним давлением в легочной артерии. Значение дыхательного резерва на пике ФН (ДР_пик) составляет менее 20%.

У пациентов с хронической патологией сосудов легкихХ/О_2Пик отражаеттяжесть заболевания, он значительноуменьшен у пациентов с высоким сопротивлением легочных сосудов и низким сердечным индексом. УО_2Пик отражает снижение сердечного выброса и ТФН. У пациентов с легочной гипертензией в покое и при ФН наблюдается стойкое повышениеХ/Е/

Выполнение КРНТ у больных с легочной гипертензией необходимо для оценки ТФН (VО_2лп, VO_2TPK, УО_2пик), прогноза жизни (VО_2пик, VE/VCO_2пик, OUES, иГМ), выраженности поражения сосудов легких (VD/VT, РЕТСО₂, ΔVE/VCO₂), для раннего выявления ишемии миокарда (ΔVО₂, VO₂/HR, ΔVO₂/ΔW), оценки эффективности терапии (VО₂лп, VO_2трк, VО_2пик, VE/ VCO_2пик, OUES, иГМ, ОФВ1, ИТ, ДР_пик, VD/ VT, РЕСО₂, ΔVO₂/ΔW).

Обследование больных с хронической обструктивной болезнью легких

Пациенты с ХОБЛ демонстрируют снижение толерантности к нагрузке и уменьшение VO_2max- Один из их важнейших характерных признаков — снижение дыхательного резерва, сигнализирующее о значительном вкладе дыхательных факторов в ограничение физической нагрузки. Больные ХОБЛ в ходе КРИТ увеличивают объем минутной вентиляции легких за счетучаще-ния дыхания на фоне ненарастания дыхательного объема. При этом раннее возникновение метаболического ацидоза, который вследствие усиления активности мышечного метаборефлекса повышает вентиляцию, ассоциировано с дисфункцией скелетной мускулатуры. Миопатия при ХОБЛ развивается на фоне хронически персистирующей гипоксии мышечной ткани.

У пациентов с ХОБЛ значимо снижается объем кислорода, поглощаемого на пике физической нагрузки (Рису-нок55), возрастает объем мертвого пространства, снижается сатурация кислорода в крови. Показатель РЕСО2 и отношение РЕСО2/РЕТСО2 резко снижены в покое и на пике ФН.

Значение дыхательного резерва на пике ФН (ДР_пик) составляет менее 20%.

Выполнение КРНТ у больных ХОБЛ необходимо для оценки ТФН (VО₂лп, VO_2трк, VО_2пик), прогноза жизни (VО_2пик, VE/VCO_2пик, OUES, иГМ), оценки выраженности и обратимости обструктивных изменений легких (ОФВ1, ИТ, ДР_пик, VD/VT, РЕСО₂, ΔVЕ/VСО₂), для раннего выявления ишемии миокарда (ΔVО₂, VO₂/HR, ΔVO₂/ΔW), расчета режима физической реабилитации (VО_2лп, VO₂трк, Х/О_2пик), оценки эффективности терапии (VО₂лп, VO_2трк, VO_2пик, VE/VСО_2пик, OUES, иГМ, ОФВ1, ИТ, ДРпик, VD/VT, РЕСО₂, ΔVO₂/ΔW).

Обследование больных с бронхиальной астмой (БА)

Бронхиальная астма является гетерогенным, вариабельным по течению заболеванием. Гетерогенность проявляется в отношении возраста дебюта, этиологии, характера воспаления,тяжести клинических проявлений и ответа на терапию. Одним из триггеров БА является ФН, что особенно характерно для астмы физического усилия. Бронхоспазм вследствие ФН обычно развивается в течение 10-15 мин после прекращения нагрузки, реже — во время нагрузки. Пациенты при этом отмечаюттипичные симптомы БА, которые могут пройти самостоятельно в течение 30-45 мин. Бег вызывает симптомы БА чаще, чем другие формы нагрузки.

Быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции агониста р2-адренорецепторов или предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции передФН свидетельствуют в пользудиагноза БА. Иногда у детей БА проявляется только при ФН. У таких больных ил и при сомнениях в диагнозе целесообразно выполнить КРИТ. Однако сама ФН не является строго необходимой, чтобы спровоцировать приступ БА. К той же реакции может приводить гипервентиляция.

Возможности КРИТ: диагностика бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, оценка работоспособности, определение факторов, ограничивающих физическую нагрузку, оценка эффективности терапии.

Нагрузочный протокол подбирают таким образом, чтобы в течение З-4мин достигнуть 40-60% от должной МПВ пациента: МПВ = ОФВ1должн (л) х 35, и поддерживать достигнутый уровень в течение 4 мин нагрузки. Для велоэргометра целевую мощность ФН вычисляют по уравнению Работа (Вт) = 53,76 * ОФВ₁ (л) — 11,07, где ОФВ₁— максимальная величина ОФВ₁, измеренная перед КРНТ. Для первой минуты мощность работы устанавливается на уровне 60% от целевой мощности, на второй минуте — на уровне 75%, на третьей — на уровне 90%, на четвертой минуте устанавливается 100%-ная конечная мощность, которая поддерживается в течение 4 мин. Для тредмила протокол выбираюттаким образом, чтобы, начав с низкой скорости при небольшом угле наклона, постепенно увеличивать сначала скорость ходьбы, затем —угол наклона дорожки до 4,5-9 км/ч и 10-15% соответственно с целью достижения в течение 2-3 мин 80-90% ЧССмакс-

Тест на наличие астмы физического усилия считается положительным, если зафиксировано снижение величины ОФВ1 на 10% и более по сравнению с исходным значением, полученным до нагрузочного тестирования.

Выполнение КРНТ у больных БА необходимо для оценки ТФН (VО_2лп, VO₂трк, VО_2пик), прогноза жизни (VО_2пик, VE/ VCO_2пик, OUES, иГМ), оценки выраженности и обратимости обструктивных изменений легких (ОФВ₁, ИТ, ДР_пик, VD/VT, РЕСО₂, ΔVЕ/VСО₂), для раннего выявления ишемии миокарда (ΔVО₂, VO₂/HR, ΔVO₂/ΔW), расчета режима физической реабилитации (VО₂лп, VO₂трк, VО_2пик), оценки эффективности терапии (VО₂лп, VO_2трк, VO_2пик, VЕ/VСО₂пик, OUES, иГМ, ОФВ1, ИТ, ДР_пик, VD/VT, РЕСО₂, ΔVO₂/ΔW).

Обследование больных с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ)

КРИТ эффективно в качестве детектора ранних мельчайших отклонений в ле точном газообмене, не определяемых другими методиками. Эргоспирометрию при ИЗЛ выполняют для диагностики, оценки нарушений механики дыхания и определения эффективности терапии. У пациентов с данной патологией регистрируют снижение пикового объема кислорода, прирост минутного объема вентиляции легких преимущественно за счетувеличения ЧДД и незначительного повышения ДО (Рисунок 56), повышение вентиляторных эквивалентов по углекислоте и по кислороду, увеличение объема невентилируемого пространства в легких.

Значение дыхательного резерва на пике ФН (ДР_пик) составляет менее 20%. При выраженном поражении легочной ткани отмечают незначительную динамику отношения VD/VT в ходе КРНТ (Рисунок 57).

Выполнение КРНТ у больных с ИЗЛ необходимо для оценки ТФН (VО₂лп, VO₂трк, VО_2пик), прогноза жизни (VО_2пик, VE/ VСО_2пик, OUES, иГМ), оценки выраженности рестриктивных изменений легких (ДО, ЖЕЛ, МПВ, ДР, VD/VT, РЕТСО₂, AVE/ VCO₂), для раннего выявления ишемии миокарда (ΔVО₂, VO₂/HR, ΔVO₂/ΔW), расчета режима физической реабилитации (VО₂лп, VO₂трк, VО_2пик), оценки эффективности терапии (VО₂лп, VO₂трк, VО_2пик, VE/ VСО_2пик, OUES, иГМ, ОФВ1, ИТ, ДРпик, VD/ VT, РЕСО₂, ΔVO₂/ΔW).