2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Алгоритм обследования больных с подозрением на ДЛП состоит из следующих этапов:
- выявление основных факторов риска (ФР) (Таблица А3.2);
- выявление клинических симптомов ГЛП и атеросклероза (данные опроса и осмотра);
- определение липидного профиля (венозная кровь)
- ОХС, ХС ЛВП, ТГ, с расчетом ХС ЛНП, ХС липопротеидов невысокой плотности (ХСнеЛВП); ХС ЛОНП, Лп(а) (Таблица АЗ.З «Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска».).
- оценка сердечно-сосудистого риска по шкале системной оценки коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation) SCORE2 и SCORE2 OP (или SCORE, если применение шкалы SCORE2 невозможно);
- принимая во внимание, что шкалы могут риск как недооценить, так и переоценить, необходимы исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).
Критерии установления диагноза
Диагноз ДЛП устанавливается на основании по крайней мере дважды верифицированного изменения липидных параметров:
- ГХС при ХС ЛНП более 3,0 ммоль/л или ОХС более 5,0 ммоль/л;
- ГТГ при ТГ более 1,7 ммоль/л у взрослых.
- Гиперлипопротеидемия(а) [ГЛп(а)] при уровне липопротеида(а) более 30 мг/дл (62 нмоль/л).
Примечание. Помочь с формулировкой диагноза может калькулятор дислипидемий Атеробот, разработанный НО А (ссылка). Данный калькулятор позволяет сформулировать диагноз по системе МКБ 10, определить наиболее вероятный тип ДЛП и получить рекомендации по гиполипидемической терапии.
2Л Жалобы и анамнез
На первом этапе обследования собирается анамнез, во время которого выясняется наличие у пациента курения, артериальной гипертонии (АГ), преддиабета или сахарного диабета (СД), отягощенного семейного анамнеза (раннему проявлению АССЗ (до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин) у родственников пациента 1-й линии родства), ишемической болезни сердца (ИБС), нарушения функции щитовидной железы, атеросклероза периферических артерий, СГХС, метаболического синдрома, ожирения, заболеваний почек, патологии печени и желчного пузыря, абдоминальных болей, перенесённого панкреатита. Учитываются уровень физической активности, характер питания, избыточное потребление алкоголя, принимаемые лекарственные препараты.
Рекомендуется оценить наличие у пациента жалоб, характерных для атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), ХБП и СД [20], [2J],
ЕОК/ЕОА нет (УУР А, УДД 5)
Комментарии: Лица с ДЛП на доклинической стадии сердечно-сосудистого заболевания могут не предъявлять никаких жалоб. Наиболее грозным осложнением ДЛП является развитие атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний. Под АССЗ подразумевают все проявления ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз артерий нижних конечностей. Поэтому при расспросе необходимо оценить наличие жалоб характерных для ИБС, атеросклероза артерий головного мозга и нижних конечностей. При поражении мезентериальных артерий может быть болевой синдром по типу «брюшной жабы».
Рекомендуется во время сбора анамнеза у всех лиц с подозрением на ДЛП выяснить наличие у них АССЗ [22]
РКО/ЕОК IC нет (УУР А, УДД 5)
Комментарии: при наличии в анамнезе пациента с АССЗ важно установить возраст постановки диагноза. Для СГХС характерно раннее (у мужчин < 55 лет; у женщин < 60 лет) развитие ССЗ атеросклеротического генеза [23].
Рекомендуется во время сбора анамнеза уточнить наличие атеросклеротических изменений коронарных, сонных и бедренных артерий по результатам проводившихся ранее исследований, для верификации диагноза [23].
РКО/ЕОК IC (УУР А, УДД 5)
Рекомендуется во время сбора анамнеза выяснить дату и результаты первого в течение жизни определения ОХС и/или ХС ЛНП, а также наиболее высокие из зарегистрированных значений этих параметров [23], [24].
РКО/ЕОК IC (УУР А, УДД 5)
Комментарии: При СГХС уровень ОХС и/или ХС ЛНП будет стабильно повышен начиная с детского возраста в течение всей жизни. Кроме того, нужно уточнить факт приема и дозировку гиполипидемических препаратов на момент каждого определения липидов крови.
Рекомендуется во время сбора анамнеза расспросить о наличии высоких показателей ОХС (у взрослых > 7,5 ммоль/л, у детей > 6,5 ммоль/л) и/или ХС ЛНП (у взрослых > 5 ммоль/л, у детей > 3,5 ммоль/л) у родственников пациента первой степени родства (отец, мать, родные братья и сестры) [23].
РКО/ЕОК IC (УУР А, УДД 5)
У пациентов с верифицированным повышением ХС ЛНП более 5,0 ммоль/л рекомендуется провести каскадный скрининг по крайней мере среди родственников первой степени родства [22].
ЕОК/ЕОА нет (УУР А, УДД 5)
Комментарии: Данные семейного анамнеза особенно важны при обследовании детей и подростков с подозрением на СГХС, так каку них кроме повышенного уровня ХС ЛНП зачастую, особенно в случае геСГХС, не удается выявить других фенотипических проявлений ГХС: ксантом, липоидной дуги роговицы, атеросклеротических изменений.
Рекомендуется оценить наличие у пациента с ГТГ жалоб, характерных для острого и хронического панкреатита.
РКО/ЕОК IC (УУР А, УДД 5)
Комментарии: у пациентов с ГТГ более 5,0 ммоль/л многократно повышается риск развития острого панкреатита [25]. Признаками этого состояния являются выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Пациенты, перенесшие острый панкреатит могут жаловаться на боли в животе, метеоризм, потерю массы тела.
2.2 Физикальное обследование
Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена и признаков состояний или заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование в объеме: осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение окружности талии [26].
РКО/ЕОК IC (УУР А, УДД 5)
Комментарии: Ксантомы (xanthomata) - это очаговые образования различного цвета (от нормального до желто-коричневого, оранжевого или розового); чаще всего располагаются в области сухожилий, суставов, на ладонях, стопах, ягодицах, бёдрах. Гистологически ксантомы представляют собой скопление ксантомных (пенистых) клеток, клеток-макрофагов, нагруженных липидами. Различают 4 клинические разновидности ксантом - плоскую, множественную узелковую (эруптивные ксантомы), туберозную, сухожильную. Плоские ксантомы (xanthoma planes) наблюдаются чаще у пожилых людей, представляют собой желтовато-оранжевые плоские или слегка выпуклые полосы в складках ладони и пальцев. Эруптивные ксантомы (син.: xanthoma papulosum multiplex, множественные узелковые ксантомы) характеризуются множественными плоскими или полусферическими узелками от 2 до 6 мм в диаметре, желтоватого или желтовато-оранжевого цвета с розово-синюшным венчиком у основания. Элементы высыпаний могут быть рассеянными по всему кожному покрову, но
чаще - на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, спины, ягодиц. Туберозные ксантомы (син.: xanthoma tuberosum, туберкулёзная ксантома, узловатая ксантома) встречаются у больных с СГХС в области разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов, на ягодицах. Высыпания симметричны - безболезненные, плотной консистенции узлы величиной от 1,5 до 3,5 см в диаметре, желтоватого цвета с буроватым или синюшным оттенком. Сухожильные ксантомы (син.: xanthoma tendinea, ксантома сухожилий) - плотные, медленно увеличивающиеся, опухолевидные образования желтого цвета, располагающиеся в области ахилловых сухожилий и сухожилий разгибателей пальцев. Патогномоничным признаком дисбеталипопротеинемии (ГЛП III типа) относят наличие палъмарных ксантом (отложение триглицеридов в складках кожи).
Ксантелазмы - это плоские, желтые образования на коже век. Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 3 5 см и более.
Липоидная дуга роговицы представляет собой отложения липидов в роговице вокруг радужной оболочки и имеет диагностическое значение у лиц моложе 40- 45 лет. Выраженная ГТГ может придавать артериям и венам сетчатки кремово-белый цвет (липемия сетчатки).
2.3 Лабораторные диагностические исследования
• Всем взрослым в рамках первого этапа диспансеризации или ежегодных профилактических осмотров, лицам старше 40 лет с целью стратификации сердечнососудистого риска и определения тактики лечения рекомендуется выполнение биохимического анализа крови для оценки нарушений липидного обмена (липидный профиль), включающий ОХС, ТГ, ХС ЛВП. При этом показатели ХС ЛНП, ХС ЛОНП могут быть измерены или рассчитаны, ХС неЛВП является рассчетным показателем (ХС неЛВП=ОХС-ХС ЛВП) [26, 27\.
• РКО/ЕОК IC (УУР А, УДД 5)
• Комментарии: целесообразно указывать в заключении лаборатории, каким способом получены значения ХС ЛНП: прямым референсным методом или рассчитаны по формуле Фридвалъда:
ХС ЛНП (в мг/дл) = общий ХС - ХС ЛВП - ТГ/5,
ХС ЛНП (в ммоль/л) = общий ХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2.
В основе этой формулы лежат два допущения: 1) большая часть ТГ плазмы находится в ЛОНП; 2) массовое отношение ТГ/ХС в ЛОНПравно 5:1. Формула Фридвалъда позволяет получить значения ХС ЛНП, сопоставимые с полученными референсным методом при ТГ <2,3 ммоль/л (200 мг/дл). При более высокой концентрации ТГ возможна ошибка расчётов. Применение формулы при концентрации ТГ> 4,5 ммоль/л (400 мг/дл) не позволяет получить сопоставимые с референсным методом результаты. В таком случае возможно прямое определение ХС ЛНП.
Исследовать уровень липидов с целью скрининга для определения риска не обязательно натогцак [28]. В последуюгцем, для уточненной и дальнейшей характеристики ДЛП, а также для наблюдения пациентов, рекомендуется определять уровень липидов натогцак. У пациентов с ГТГрекомендуется проводить забор крови только натогцак [26, 28].
Рекомендуется при впервые выявленном повышение ОХС, ТГ, ХС ЛНП выполнять повторные измерение показателей для подтверждения их повышения
•
ЕОК/ЕОА ПаС (УУР В, УДД 5)
Комментарии: для более точной оценки нагрузки атерогенными липопротеидами целесообразна оценка апоВ, принимая во внимание, что не только ХС ЛНП является гигючевым фактором развития АССЗ, но все апоВ-содержагцие атерогенные липопротеиды
Пациентам, у которых впервые выявлена ДЛП или наблюдается ухудшение течения АССЗ и/или и или параметров липидного профиля на фоне эффективной ранее терапии рекомендуется проведение обследования, направленного на исключение причин вторичных гиперлипидемий, а также у всех лиц с подозрением на СГХС [S].
ЕОК/ЕОА нет (УУР В, УДД 5)
• Пациентам с клиническими проявлениями СГХС (ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, ГХС (ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослых, >4 ммоль/л у детей) для установления клинического диагноза СГХС рекомендуется использовать диагностические критерии Голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network - DLCN) (таблица Г1, Приложение Г) [23].
ЕОК/ЕОА IC (УУР А, УДД 5)
• Рекомендуется с целью подтверждения диагноза СГХС рассмотреть возможность проведения молекулярно-генетического исследования, направленного на выявление мутаций в генах LDLR, АРОВ, PCSK9 у лиц с суммой баллов 6 и более согласно
критериям DLCN [29]
ЕОК/ЕОА Па С (УУР А, УДД 5)
Комментарии: для подсчета количества баллов по критериям DLCNи определения вероятности диагноза СГХС можно использовать разработанное НОА приложение «Атеростоп» [30].
• У пациентов с клиническим диагнозом СГХС (сумма баллов 6 и более согласно критериям DLCN) и отсутствием мутаций генов LDLR, АРОВ, PCSK9 и LDLRAP1 рекомендуется рассмотреть возможность провести генетическую диагностику на поиск патогенных мутаций в генах ABCG5/ABCG8 и LIPA вызывающих ситостеролемию и дефицит лизосомной кислой липазы
ЕОК/ЕОА Па С (УУР С, УДД 5)
• Выполнение молекулярно-генетического исследования для верификации СГХС может быть рекомендовано лицам моложе 40 лет с суммой баллов 3-5 согласно клиническим критериям DLCN [37].
ЕОК/ЕОА ПаС (УУР С, УДД 5)
У пациентов с экстремальной гипертриглицеридемией (уровень ТГ более 10 ммоль/л) рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетической диагностики на наличие биаллельных мутаций в генах LPL, АРОС2, АРОА5, LMF1, GPIHBP1 для выявления лиц с наличием семейной хиломикронемии [32].
ЕОК/ЕОА ПаС (УУР С, УДД 5)
• Пациентам с ДЛП до начала лечения рекомендуется лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), креатинфосфокиназы (КФК) в крови и общий (клинический) анализ крови, для исключения противопоказаний к терапии [26].
ЕОК/ЕОА IC (УУРА, УДД 5)
Комментарии: Общие подходы к лабораторному контролю эффективности и безопасности проводимой терапии до и во время гиполипидемической терапии представлены в таблице Б3.1 (Приложение БЗ).
• С помощью шкалы SCORE2 рекомендовано проводить стратификацию сердечно-сосудистого риска с учетом ХС неЛВП, для решения вопроса о необходимости начала липидснижающей терапии [33],
ЕОК/ЕОА IC (УУР А, УДД 1)
Для более точной оценки нагрузки атерогенными липопротеидами возможно исследование уровня аполипопротеина В [34].
ЕОК/ЕОА IC (УУР А, УДД 5)
• При тяжелой гипертриглицеридемии (>5ммоль/л) для уточнения фенотипа гиперлипидемии (т.к. триглицериды могут находиться в составе хиломикронов, липопротеидов очень низкой плотности, липопротеидов промежуточной плотности) необходимо проведение элетрофореза липидов [35], [5].
ЕОК/ЕОА IC (УУР А, УДД 5)
2.3.1. Липопротеид(а) - определение, количественные показатели, единицы измерения
Лп(а) рассматривается как модификатор сердечно-сосудистого риска, который следует учитывать помимо оценки, основанной на алгоритмах SCORE-2 [36], [37].
• Рекомендовано рассмотреть возможность определения уровня Лп(а) с целью корректной оценки сердечно-сосудистого риска [37].
ЕОК ПаВ (УУР А, УДД 3)
Комментарии: целесообразно использование универсальных единиц измерения Лп(а), по возможности должны выражаться в молярных единицах [37]. Тем не менее допускается указывать значения в обеих единицах измерения (нмоль/л и мг/дл).
• Уровень Лп(а) выше 50 мг/дл (105 нмоль/л) рекомендуется рассматривать как фактор, повышающий сердечно-сосудистый риск у всех взрослых [35].
ЕОК IB (УУР А, УДД 3)
Комментарии: сердечно-сосудистый риск начинает возрастать от уровня Лп(а) 30 мг/дл (62 нмоль/л) [37] и становится клинически значимым при уровне выше 50 мг/дл (105 нмоль/л) [35].
Рекомендовано однократно любому взрослому измерить уровень Лп(а) в крови для оценки риска ССО [37].
ЕОК/ЕОА Па С (УУР С, УДД 5)
Комментарии: при значении Лп(а)> 180 мг/дл (392 нмолъ/л) риск эквивалентен гетерозиготной СГХС
• У пациентов с отягощённым семейным анамнезом АССЗ (подтверждённый диагноз ИБС, ишемического инсульта/транзиторной ишемической атаки у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет) рекомендуется определение уровня Лп(а) в крови [37], [39].
ЕОК/ЕОА Па С (УУР В, УДД 3)
• Пациентам, перенесшим HMnST/OKC6nST, ишемический инсульт/транзиторную ишемическую атаку или с верифицированным атеросклерозом артерий нижних конечностей, независимо от возраста, в особенности, с ранними и рецидвирующими сердечно-сосудистыми осложнениями, рекомендуется определение уровня Лп(а) [3S], [36], [40], [41]
ЕОК/ЕОА Па С (УУР В, УДД 3)
• Комментарии: Повышенный уровень Лп(а) также можно заподозрить при прогрессирующем ССЗ, несмотря на оптимальную липидснижающую терапию, при слабом/неадекватном ответе на терапию статинами, при аортальным стенозе, при поражении анастомозов после реваскуляризации, при раннем развитии АССЗ, при наличии родственников первой линии с повышенным уровнем Лп(а) [3 7]. С учетом многочисленных патогенных эффектов повышенного Лп(а), рекомендуется как можно раньше идентифицировать таких пациентов для более интенсивного контроля факторов риска, модификации образа жизни и др. [36].
• В случае повышения уровня Лп(а) >30 мг/дл (62 нмоль/л) рекомендуется особое внимание уделить модификации образа жизни и снижению уровня ХС ЛНП до целевых значений в соответствии с категорией сердечно-сосудистого риска для снижения риска ССО [37].
ЕОК/ЕОА Па С (УУР С, УДД 5)
• Комментарии: оптимальный уровень Лп(а) <30 мг/дл (62 нмоль/л) для лиц очень высокого и высокого риска и Лп(а) <50 мг/дл (105 нмоль/л) для умеренного и низкого риска [37], [42].
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Неинвазивные методы визуализации могут обнаружить наличие, оценить степень атеросклеротического повреждения сосудов.
Инструментальное обследование пациентов с ДЛП должно быть направлено на исключение/верификацию субклинического атеросклероза и АССЗ. В случае выявления признаков АССЗ следует оценивать риск пациента как очень высокий.
• Всем пациентам с ДЛП рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ для определения ЧСС и сердечного ритма, выявления гипертрофии миокарда, аритмий, ишемических, рубцовых изменений миокарда [43], [26].
• РКО/ЕОК IC (УУР А, УДД 5)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с ДЛП для выявления признаков ишемии миокарда. Специфические ЭКГ-признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного ИМ. Изолированные изменения зубца Т являются малоспецифичными и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований.
• Рекомендуется проводить диагностику наличия атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях при помощи дуплексного сканирования при ГХС и/или ГТГ, во всех случаях, когда такое поражение не было выявлено ранее [26].
ЕОК/ЕОА ПаВ (УУР А, УДД 1)
Комментарии. Согласно данным исследования АТЕРОГЕН-Иваново (субисследования эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ), у представителей российской популяции 40-67 лет наблюдается высокая распространенность как каротидного (76,4% у мужчин и 59,1% у женщин), так и феморального атеросклероза (54,9% и 28,3% соответственно) [44]. Согласно рекомендациям Американского общества эхокардиографии (ASE) 2020 г., о наличии АСБ можно сделать выводы: (1) если имеется любое очаговое утолщение, предположительно атеросклеротического генеза, выступающее в просвет любого сегмента сонной артерии (АСБ выпуклого типа), 2) в случае пролонгированного утолщения стенки сосуда составляет 1,5 мм и более (АСБ диффузного типа) [45]. Исследования свидетельствуют о том, что чем больше выраженность атеросклеротического процесса в каротидном или феморальном бассейне (чем больше количество АСБ [46], максимальная высота АСБ [47], суммарная площадь АСБ [48] и т.п.), тем выше риск. Кроме того, наличие АСБ в илеофеморалъном бассейне имеет более сильные ассоциации с развитием ИБС, чем АСБ в сонных артериях, а также повышает риск наличия атеросклероза любого другого бассейна на 70%. [48]. Выявление АСБ в каротидном и/или феморальном сосудистых бассейнах рекомендовано рассматривать как модификатор риска у лиц с низким или умеренным риском [23], [8].
Показано, что ультразвуковые параметры АСБ предоставляют дополнительную прогностическую информацию к традиционным системам оценки риска, учитывающим только факторы риска атеросклероза, причем изменение категории риска возможно как в сторону повышения, так и в сторону снижения. [49]. Более широкому применению ультразвуковых параметров АСБ в оценке риска, снижению нагрузки на ультразвуковые диагностические отделения, повышению эффективности диагностического процесса должно способствовать распространение фокусированных (сокращенных) протоколов ультразвукового исследования артерий [47].
• При наличии по данным дуплексного сканирования сонных артерий АСБ высотой>1,5 мм и/или стенозирующей просвет на 20-49% рекомендуется отнести пациента как минимум к высокому риску [8], [50].
ЕОК/ЕОА ПаВ (УУР А, УДД 1)
Комментарий: Показано, что наличие максимальной высоты АСБ >1,5 мм при фокусированном УЗИ сонных артерий ассоциировано с развитием ССО (смерть, инфаркт миокарда, инсульт и транзиторная ишемическая атака [47]. Согласно рекомендациям по ультразвуковой оценке АСБ СА 2020 г. Американского общества эхокардиографии (ASE), рекомендуется проводить фокусированное УЗИ сонных артерий и на основании высоты АСБ стратифицировать риск: отсутствие АСБ или высота АСБ <1,5 мм - низкий риск,
1,5 - 2,5 мм - умеренный риск, >2,5 мм - высокий риск [51], [52].
• При наличии по данным дуплексного сканирования бедренных артерий АСБ, стенозирующей просвет на 20-49%, пациента рекомендуется отнести, как минимум, к высокому риску [S], [50].
ЕОК/ЕОА ПаВ (УУР А, УДД 1)
• При выявлении максимального стеноза >50% за счет АСБ в сонных и/или бедренных артериях пациента рекомендуется отнести к категории очень высокого риска [S], [26], [45].
ЕОК/ЕОА ПаВ (УУР А, УДД 1)
Комментарии: при выявлении максимального стеноза >50% в бедренных артериях пациента следует отнести к категории очень высокого риска и направить на исследование лодыжечно-плечевого индекса (ЛИИ). Наличие АСБ с признаками нестабильности (однородная гипоэхогенная, преимущественно гипоэхогенная, с гипоэхогенным
компонентом, прилежащим к просвету артерии, нарушение целостности покрышки АСБ (разрыв покрышки, изъязвление, внутрипросветный тромбоз) в сонной артерии вне зависимости от высоты АСБ и степени стеноза артерии указывает на высокий риск ССО [26], [45].
Для оценки степени стенозирования используются два способа: ESCT и NASCET (схема? УЗ-иллюстрация?). При выявлении изменений, не влияющих на гемодинамику (как правило, стенозы до 60% по ESCT) используется метод ESCT, при наличии даже минимальных нарушений кровотока оценка должна производится двумя методами. В заключении УЗИ обязательно должен быть указан метод измерения степени стеноза. Современный подход к оценке клинической значимости атеросклеротических изменений стенки сонных артерий свидетельствует о необходимость оценивать не только размер АСБ, но и ее структуру (ASE, PLAQUE-RADS). Например, к категории высокого риска ишемического инсульта PLAQUE-RADS 4 относятся, не зависимо от их высоты, осложненные АСБ (разрыв покрышки, кровоизлияние в бляшку, внутрипросветный тромбоз на АСБ) [51], [53].
Скрининг на коронарный кальций
• Определение кальциевого индекса (КИ) при КТ по Agatston рекомендуется рассмотреть, как дополнительный метод оценки риска ССО у бессимптомных пациентов в возрасте старше 40 лет, которые при оценке по системе SCORE2 (или SCORE при невозможности оценки по SCORE2) отнесены к группам низкого и умеренного риска, однако по мнению лечащего врача имеют более высокий риск [54], [33], [55], [49].
РКО/ЕОК ПаВ (УУР В, УДД 2)
Комментарии: для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться КИ, определяемый при КТ по Agatston имеет меньшую стоимость, не требует внутривенного введения контрастных веществ [45], [56]. Принципы количественной оценки КИ представлены в Таблице А3.4.Приложение АЗ. Использование этого критерия повышает точность оценки риска
У пациентов с коронарным атеросклерозом и значением КИ выше 100 единиц по данным КТ сердца рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого [45], [56].
ЕОК/ЕОА ПаВ (УУР В, УДД 2)
Комментарии: вместе с тем, КИ может быть невысоким и иметь низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с тяжелой СГХС, включая гоСГХС. Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться КИ, определяемый при КТ по Agatston [57], [58]. Это исследование позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска, имеет меньшую стоимость, не требует внутривенного введения контрастных веществ [56], [59]. Принципы количественной оценки КИ представлены в Таблице АЗ. 4, Приложение АЗ. Использование этого критерия повышает точность оценки риска. У пациентов с коронарным атеросклерозом и значением КИ выше 100 единиц по данным КТ сердца рекомендовано реклассифицировать категорию риска от низкого и умеренного до высокого [33]. При этом КИ невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с тяжелой СГХС, включая гоСГХС [57], [58], [60].
2.5 Иные диагностические исследования. Оценка сердечно-сосудистого риска
• У всех бессимптомных взрослых старше 40 лет, без АССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП <5 ммоль/л рекомендуется проведение скрининга для оценки общего риска с использованием шкалы SCORE2 [33]. В случае, если использование шкалы SCORE2 невозможно, для оценки общего риска рекомендуется использовать шкалу SCORE [49].
ЕОК/ЕОА IC (УУР А, УДД 5)
Комментарии. Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска, в соответствии с которой следует проводить оценку индивидуального сердечнососудистого риска представлена в Таблице ГЗ (Приложение Г). В случае, если использование шкалы SCORE2 невозможно, для оценки общего риска рекомендуется использовать шкалу SCORE [61]. В РФ для расчета риска фатальных и нефаталъных ССО у пациентов без известных АССЗ и сопутствующих заболеваний, самостоятельно определяющих категорию риска следует использовать модифцированные шкалы SCORE2 и SCORE2 older persons (OP) (Таблица Г2, Приложение Г). Проверка SCORE2 для российского населения на основании данных эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ показала, что оценки риска SCORE2 были точными для российских мужчин, а для женщин необходима коррекция оценки риска с помощью российской модификации шкалы SCORE2. [62], [63]. Для оценки риска следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического АД и ХС неЛВП данного пациента.
Практическое применение шкал SCORE2 и SCORE2-OP в Российской Федерации в настоящее время может быть ограничено отсутствием повсеместной доступности определения ХС неЛВП или необходимого для его расчета ХС ЛВП. Кроме того, отечественные нормативные документы, регламентирующие оказание медицинской помощи в области профилактической медицины, предполагают использование шкалы SCORE. В том случае, если для первичной оценки сердечно-сосудистого риска применялась шкала SCORE следует уделить особое внимание необходимости реклассификации больных из групп низкого и умеренного риска в группу высокого риска при выявлении субклинических проявлений атеросклероза по данным инструментальных исследований [64], [63].
• Оценка риска по шкалам SCORE2 и SCORE2 ОР (или SCORE, если применение SCORE2 невозможно) не рекомендована у лиц с подтвержденным АССЗ, СД, ХБП, с единственным, но выраженным ФР (например, тяжелая АГ), с СГХС [55], [45], [26].
ЕОК/ЕОА IC (УУР С, УДД 5)
При наличии стеноза 20-49% и 50% и более в крупных (магистральных) артериях любого сосудистого бассейна по данным любых инструментальных методов исследования рекомендуется относить пациентов к группе очень высокого и высокого риска ССО, соответственно, даже в отсутствие клинических симптомов, Такие пациенты и требуют интенсивной коррекции ФР [S], [26], [45].
ЕОК/ЕОА IC (УУР С, УДД 5)
• Пациентов с установленными ранее ССЗ, СГХС, СДЛП, СД, ХБП 3-5 стадий, очень высоким риском по шкале SCORE2 или уровнем ХС ЛНП >5 ммоль/л рекомендуется относить к категории высокого, очень высокого или экстремального сердечно-сосудистого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [26].
ЕОК/ЕОА IC (УУР С, УДД 5)
• Пациентов с гетерозиготной СГХС без АССЗ и без ФР рекомендуется относить к категории высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [23], [45].
ЕОК/ЕОА IB (УУР В, УДД 2).
• Пациентов с гетерозиготной СГХС и наличием таких факторов риска как АГ, СД2, курение или повышенный уровень Лп(а) [>50 мг/дл (>105 нмоль/л)], но без АССЗ, рекомендуется относить к категории очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [65], [26].
ЕОК/ЕОА IB (УУР В, УДД 2)
• Пациентов с гетерозиготной СГХС и АССЗ рекомендуется относить к категории очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР. [65], [26].
ЕОК/ЕОА IB (УУР В, УДД 2).
• Пациентов с гомозиготной СГХС рекомендуется относить к категории экстремального риска с целью эффективного управления определяющими ФР [65], [26].
• ЕОК/ЕОА IB (УУРВ , УДД 2).
• Пациентов с СДЛП без АССЗ рекомендуется относить к категории высокого риска с целью эффективного управления определяющими ФР [65], [26].
ЕОК/ЕОА ПаС (УУР С, УДД 5).
• Пациентов с АССЗ, у которых возникают повторные ССО (ИМ, ТИА или инсульт) в течение 2 лет, несмотря на проводимую оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л ИЛИ имеющих мультифокальный атеросклероз с гемодинамически значимым поражением двух или трёх артериальных бассейнов (коронарные артерии, брахиоцефальные артерии и артерии нижних конечностей) рекомендуется относить к категории экстремального риска с целью эффективного управления определяющими ФР [45].
ЕОК/ЕОА ПаС (УУР С, УДД 5).