5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Основным методом профилактики дислипидемий у общей популяции является выполнение принципов здорового образа жизни. Детально рекомендации по изменению питания, физической активности, целесообразности отказа от курения изложены в разделе «3.2. Немедикаментозное лечение дислипидемии». Учитывая тот факт, что в основе заболевания СГХС лежит генетическое нарушение, на сегодняшний день не существует профилактических мер, способных предотвратить развитие СГХС. Принимая во внимание длительное бессимптомное течение СГХС, важным представляется раннее выявление заболевания с целью коррекции уровня ХС ЛНП и профилактики развития ССЗ.
• Рекомендуется проведение мероприятий, направленных на раннее
выявление СГХС:
- активный скрининг взрослого и детского населения с целью выявления лиц с выраженной ГХС, в том числе при проведении диспансеризации, и/или лиц с ранним индивидуальным или семейным анамнезом ССЗ атеросклеротического генеза (до 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин), ксантоматозом и дальнейшим их направлением к специалистам, имеющим опыт работы с пациентами с СГХС;
- проведение каскадного скрининга родственников пациента с СГХС [23].
ЕОК/ЕОА нет (УУР А, УДД 5)
• Рекомендуется проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР (АГ, СД, курение) у лиц с ДЛП для снижения риска сердечно-сосудистых событий [26, 63].
ЕОК/ЕОА нет (УУР С, УДД 5).
Физическая активность
• Взрослым любого возраста для снижения общей смертности, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности рекомендовано стремиться по крайней мере к 150-300 мин аэробной физической активности умеренной интенсивности в нед. или 75-150 мин интенсивных нагрузок или эквиваленту из их сочетания [299], [55].
ЕОК/ЕОА IA (УУР С, УДД 5)
• Взрослым, которые не могут выполнять 150 мин физической активности средней интенсивности в нед., рекомендуется оставаться настолько активными, насколько позволяют их способности и состояние здоровья [299], [55].
ЕОК/ЕОА IA (УУР В, УДД 2)
Ожирение
• Людям с избыточным весом и лицам с ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения АД, ДЛП и риска СД 2 типа, и, таким образом, улучшения профиля ССР [55].
ЕОК/ЕОА IA (УУР А, УДД 1)
• Следует рассмотреть возможность применения инкретинов (семаглутид, тирзепатид) при индексе массы тела более 27 кг/м2 вне зависимости от наличия сахарного диабета, при этом отмечаются положительные сдвиги в липидном профиле [300], [307], [302], [303].
ЕОК IB (УУР В, УДД 2)
Комментарии. В исследовании SURMOUNT-1 терапия тирзепатидом у лиц с повышенной массой тела и предиабетом способствовала улучшению показателей липидограммы: снижение уровня ОХС на 4,8 мг/дл; ХС ЛНП на 5,8 мг/дл, триглицеридов на 24,8 мг/дл, повышению ХСЛВПна 8,0 мг/дл [302]. Результаты исследования SELECT 2023г демонстрируют аналогичные результаты на терапии семаглутидом: снижение уровня ОХС на 2,77%, ХС ЛПНП на 2,18%, ТГ на 15,64% и повышение уровня ХС ЛВП на 4,24%. В данном исследовании терапия семаглутидом привела к снижению риска ССО на 20% и смерти от любых причин на 19% [300].
Сахарный диабет
• Для скрининга СД у лиц с АССЗ или без нее рекомендуется оценить гликированный гемоглобин (HbAlc) (который можно брать не натощак) или уровень глюкозы в крови натощак [759].
ЕОК/ЕОА ПаА (УУР С, УДД 5)
• Рекомендуемый уровень HbAlc для снижения сердечно-сосудистого риска и микроваскулярных осложнений СД у большинства пациентов 1 и 2 типов СД равен <7,0% [759].
ЕОК/ЕОА IA (УУР А, УДД 2)
Артериальное давление
Рекомендуется достижение уровня АД <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов, индивидуальные ЦУ зависят от возраста и наличия сопутствующей патологии [304].
ЕОК/ЕОА IA (УУР А, УДД 1)
Рекомендуется для пациентов 18-69 лет поддерживать систолическое АД в интервале 120-130 мм рт.ст. [304]. У пациентов >70 лет, получающих терапию, рекомендовано целевое значение систолического АД <140 мм рт.ст. со снижением до 130 мм рт.ст. при удовлетворительной переносимости [304]. У всех пациентов, получающих терапию, рекомендовано снижение диастолического АД <80 мм рт.ст. [304].
ЕОК/ЕОА IA (УУР А, УДД 1)
Динамическое наблюдение - важная составляющая медицинской помощи пациентам с ДЛП, задачами которого являются: поддержание ЦУ ЛНП, ТГ, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема медикаментозной терапии.
Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с исходным уровнем ХС ЛНП более 5,0 ммоль/л и/или ТГ более 5,0 ммоль/л [45].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
При появлении новых симптомов АССЗ у пациентов с ДЛП рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога [45].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
При недостижении целевого уровня ХС ЛНП на фоне комбинированной терапии, включающей максимально переносимую дозу статина и эзетимиба - проводить консультацию в региональном или федеральном липидном центре [7S], [45].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
Контрольные амбулаторные осмотры пациентов с ДЛП рекомендуется проводить каждые 6 месяцев на первом году лечения врачу-терапевту или врачу-кардиологу (при наличии показаний для диспансерного наблюдения), в последующем - ежегодно [7S], [45].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
После старта или изменения дозировок гиполипидемической терапии необходим контроль липидов сыворотки через 8 (±4) недель до достижения ЦУ липидов, далее ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля) [7S], [45].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
Контроль АЛТ, ACT, билирубин, КФК проводится через 4-6 недель после изменения гиполипидемической терапии, после достижения ЦУ липидов рутинный контроль не требуется, только при наличии жалоб, характерных для поражения печени или мышц [45].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
Согласно рекомендациям по диспансерному наблюдению пациентов с АГ, стабильной ИБС, перенесенным ОНМК в анамнезе требуется контроль уровня ХС ЛНП и АД дважды в год [305].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
При ГХС выше 8,0 ммоль/л рекомендован контроль ХС ЛНП не реже 1 раза в год
[45].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
У пациентов со стенозом сонной артерией более 50% требуется контроль ХС ЛНП дважды в год [45].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
При отсутствии АСБ в сонных и бедренных артериях пациенту должно быть рекомендовано повторное УЗИ через 3 года [306].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
При наличии АСБ высотой <1,5 мм и максимальном стенозе <25% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе <25% в бедренных артериях повторное УЗИ артерий следует провести через 2 года [306].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
При АСБ высотой >1,5 мм и максимальном стенозе <50% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе 25-49% в бедренных артериях повторное УЗИ рекомендуется проводить через 1 год, при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2-3 [306].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
При выявлении максимального стеноза >50% в сонных артериях следует ежегодно проводить стандартное дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, частоту которого можно сократить до 1 раза в 2 года при отсутствии динамики атеросклеротического процесса [306].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
С целью своевременной модификации риска у больных с ДЛП рекомендуется динамическое наблюдение за выраженностью атеросклеротического процесса. Согласно консенсусу российских экспертов [306], при отсутствии АСБ в сонных и бедренных артериях пациенту должно быть рекомендовано повторное ультразвуковое исследование (УЗИ) через 3 года. При наличии АСБ высотой <1,5 мм и максимальном стенозе <20% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе <20% в бедренных артериях
повторное УЗИ артерий следует провести через 2 года. При АСБ высотой >1,5 мм и максимальном стенозе <50% в сонных артериях, а также при максимальном стенозе 20-49% в бедренных артериях повторное УЗИ рекомендуется проводить через 1 год, при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2-3 года.
• При выявлении максимального стеноза >50% в сонных артериях повторное УЗИ сонных артерий рекомендуется проводить через 1 год, при отсутствии показаний к хирургическому лечению и отрицательной динамики атеросклеротического процесса частоту исследований можно сократить до 1 исследования в 2-3 года [307], [45].
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
• При наличии в сонных артериях АСБ с признаками нестабильности повторное УЗИ сонных артерий рекомендуется через 6 месяцев [306]
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
• При наличии симптомов цереброваскулярной недостаточности у пациента с АСБ с признаками нестабильности и/или стенозом >60% пациента следует направить на консультацию невролога и сосудистого хирурга [305], [307].
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
• При выявлении максимального стеноза >50% в бедренных артериях и ЛИИ >0,7 повторное УЗИ бедренных артерий должно быть проведено через 1 год, при отсутствии динамики атеросклеротического процесса частоту исследований возможно снизить до 1 раза в 2-3 года [273].
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
• При наличии симптомов ишемии нижних конечностей и/или ЛИИ <0,7 пациента следует направить на консультацию сосудистого хирурга [273].
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)