Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Категория

Уровень триглицеридов, ммоль/л

Оптимальный уровень

<1,2

Нормальный уровень

<1,7

Умеренная ГТГ

1,7-5,0

Тяжелая ГТГ

5,0-10,0

Экстремальная ГТГ

>10,0

Побочный эффект

Частота встречаемости

Примечание

Ссылка

Развитие СД 2т

1 из 255

Только во вторичной профилактике при использовании интенсивной статинотерапии у больных с пред диабетом. При этом у 5.5 пациентов из 255 предотвращаются сердечнососудистые осложнения.

[309]

САМС

1-3%

Факторы риска - Возраст >80 лет, женский пол, низкий ИМТ, азиатская раса

Повышение КФК в анамнезе

Чрезмерная физическая активность, алкогольная или наркотическая зависимость

Печеночная или почечная дисфункция, диабет, СПИД или

[779]

носительство HIV, дефицит витамина D, трансплантация органов, тяжелые травмы, обструкция ЖВП, тяжелые операции

Генетические факторы

Повышение ACT, АЛТ выше Зх ВГН

0,1-0,6%

[777]

Катаракта

Слабая корреляция

Развитие катаракты связано с тем, что пациенты, принимающие статины, «доживают» до ее развития

[776]

Рабдомиолиз

1 случай на 1 миллион пациентов

[779]

Снижение тестострона и других половых гормонов

Нет

Напротив, статинотерапи восстанавливает эрректильную дисфункцию

[775]

Нейрокогнитивн ые нарушения

нет

Напротив, высокий уровень ХС ЛНП чётко ассоциируется с ранним развитием болезни Альцгеймера. Статины оказывают положительное влияние на нейрокогнитивную функцию

[777]

Определение липидов сыворотки крови

Перед назначением гиполипидемической терапии

требуется, как минимум, 2-кратное определение с интервалом 1-12 нед, кроме пациентов с острыми сердечнососудистыми событиями и диагностированными АССЗ (очень высокий риск-нет-?)

После старта гиполипидемической терапии

через 8 (±4) нед (до достижения ЦУ)

После изменения гиполипидемической терапии

через 8 (±4) нед

По достижении пациентом ЦУ липидов

ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля)

2 раза в год (АГ, стабильная ИБС, перенесенным ОНМК в анамнезе)

АЛТ

Перед назначением гиполипидемической терапии

Требуется

При повышении исходно уровня АЛТ >4 верхних границ нормы гиполипидемическую терапию не начинать

После старта гиполипидемической терапии

через 4-6 нед

После изменения гиполипидемической терапии

через 4-6 нед

По достижении пациентом ЦУ липидов

Не требуется

КФК

Перед назначением гиполипидемической терапии

Требуется

При повышении исходно уровня КФК >4 верхних границ нормы гиполипидемическую терапию не начинать

После старта гиполипидемической терапии

через 4-6 нед

После изменения гиполипидемической терапии

через 4-6 нед

По достижении пациентом ЦУ липидов

Не требуется

• •     выполняется при появлении миалгии/мышечной слабости

ФР миопатии/повышения КФК на фоне гиполипидемической терапии:

• •     пожилой возраст, прием сопутствующей терапии (с возможным неблагоприятным взаимодействием с гиполипидемическими препаратами)

• •     спортсмены

•     патология печени, почек

HbAlc и/или уровня глюкозы плазмы натощак

На фоне гиполипидемической терапии

• •    регулярный мониторинг HbAlc и/или уровня глюкозы плазмы должен проводиться пациентам с высоким риском развития СД и при высокодозной терапии статином

• •     мониторинг уровня глюкозы плазмы показан пожилым пациентам с метаболическим синдромом, ожирением, признаками инсулинорезистентности

Определение

КФК

Клиническая презентация

Миалгия

Норма

Мышечный дискомфорт, часто описываемый как «гриппоподобные» симптомы. Спектр симптомов может включать: мышечные боли; ломота в мышцах; мышечная скованность; напряжение в мышцах; мышечные судороги во время или сразу после физической нагрузки (не ночные судороги).

Миопатия

ВГН> КФК <4 ВГН

Может сопровождаться миалгией и мышечной слабостью или быть бессимптомной.

Мышечные симптомы в сочетании с повышением КФК часто обозначаются как “мионекроз”.

4 ВГН> КФК <10 ВГН

Легкий “мионекроз”. Может сопровождаться миалгией и мышечной слабостью или быть бессимптомной.

10 ВГН> КФК <40 ВГН

Умеренный “мионекроз”. Чаще сопровождается миалгией и мышечной слабостью.

Рабдомиолиз

КФК> 40 ВГН

Тяжелый “мионекроз” или рабдомиолиз. Сопровождается выраженной мышечной симптоматикой. Термин “рабдомиолиз” оправдан при развитии миоглобинурии и остром повреждении почек.

Группа

Факторы

Демографические

• •     пожилой возраст

• •     женский пол

• •     низкая масса тела

• •     принадлежность к азиатской этнической группе

Сопутствующие состояния

• •     гипотиреоз

• •     дефицит витамина D

• •     заболевания опорно-двигательного аппарата

• •     хронические иммуновоспалительные заболевания

• •     хроническая болезнь почек 3-5 стадии

• •     электролитные нарушения

• •     острые инфекции

• •     тяжелая травма

• •     сахарный диабет

• •    ВИЧ-инфекция

• •     Оперативные вмешательства

Лекарственные взаимодействия

• •     фибраты

• •     колхицин

• •     иммунодепрессанты

• •     антиаритмические препараты

• •     противовирусные препараты

• •     антибиотики

• •     противогрибковые препараты

• •     противосудорожные препараты

• •     другие ингибиторы клиренса статинов

Социальные

• •     высокие физические нагрузки

• •     злоупотребление алкоголем

• •     употребление наркотических веществ

• •     высокое потребление грейпфрутового или клюквенного сока

Г енетические

• •    семейный анамнез САМС

• •     известные патогенные варианты в генах, участвующих в метаболизме статинов

Клинические симптомы (новые или ухудшение ранее имеющихся)

Балл

Локализация

Симметричная боль в сгибателях бедра

3

Симметричная боль в икрах

2

Симметричная боль в проксимальных мышцах верхних конечностей

2

Асимметричная неспецифическая или перемежающаяся боль

1

Время появления от начала приема статинов

Менее 4 недель

3

4-12 недель

2

Более 12 недель

1

Эффект от отмены статина

Улучшение после отмены (менее 2 недель)

2

Улучшение после отмены (2-4 недели)

1

Нет улучшения после отмены (более 4 недель)

0

Эффект от возобновления приема статина

Симптомы возобновляются в течение менее 4 недель

3

Симптомы возобновляются в течение 4-12 недель

1

Симптомы возобновляются через 12 недель или не возобновляются

0

Оценка вероятности

Вероятно

9-11

Возможно

7-8

Маловероятно

<7

Мониторирование

КФК

До начала терапии:

• • при повышении исходно уровня КФК >4 ВГН гиполипидемическую терапию не начинать.

Мониторинг на фоне гиполипидемической терапии:

• • рутинно не рекомендован;

• • выполняется при появлении миалгии/мышечной слабости

Повышение КФК <4 ВГН:

• • при отсутствии симптомов миопатии прием статина продолжить (пациент должен быть проинформирован, что при появлении симптомов он должен обратиться к врачу для лабораторного определения уровня КФК);

• • при наличии симптомов миопатии необходим регулярный мониторинг КФК;

• • если симптомы миопатии сохраняются, необходимо отменить прием статина, провести повторную оценку симптомов и уровня КФК через 2-4 нед. после отмены;

• • после исчезновения симптомов и нормализации КФК возобновить назначение другого (2) статина в меньшей дозе, в случае повторного возобновления симптомов - отмена на 2-4 нед., после исчезновения симптомов и нормализации КФК назначить третий статин в малой дозе с возможным альтернирующим режимом приема - через день или 2 раза в нед.

• • возможна комбинированная гиполипидемическая терапия.

Повышение КФК >4 ВГН:

• • оценить показания для назначения статина

Повышение КФК >10 ВГН:

• • отмена статина;

• • контроль функции почек;

• • мониторинг КФК каждые 2 нед. до нормализации и исчезновения симптомов.

Повышение КФК <10 ВГН, симптомы миопатии отсутствуют:

• • продолжить терапию статином;

• • мониторинг КФК осуществлять через 2-6 нед.;

• • поиск альтернативных причин миопатии (в т.ч. идиопатической гиперкреатинкиназемии).

Повышение КФК <10 ВГН, симптомы миопатии присутствуют:

• • отмена статина;

• • мониторинг уровня КФК до его нормализации;

• • после нормализации уровня КФК рестарт терапии другим статином в меньшей дозе;

• • поиск альтернативных причин миопатии, в т.ч. физических нагрузок;

• • если уровень КФК сохраняется высоким при мониторинге -подтверждение развития миопатии.